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国内外静脉血栓风险评估和预防策略对比 指南共识

发布时间:2019-06-06 09:51 来源:未知 编辑:admin

  静脉血栓是外科手术后常见的并发症,尤其在老年、活动受限以及大手术的患者中更容易出现。有调查表明按照相关指南意见,大部分的静脉栓塞是可以预防的。本文整理了国内外相关指南意见,供大家参考!

  中国呼吸病学与危重症医学专家、工程院院士王辰等通过对2007~2016年90家医院的数据分析发现,10年来我国静脉血栓栓塞(VTE)住院率从3.2/10万人增加到17.5/10万人,增加5.5倍。调查数据表明,老年患者因VTE住院和死亡的比率更高,男性VTE住院率和死亡率均高于同期女性(图1)。

  全球范围内VTE均有较高发病率。VTE是全球主要的致死、致残病因,也是导致医院内患者非预期死亡的重要原因。根据研究表明,若不采取预防措施,普外科手术患者深静脉血栓发生率高达10%~40%。在具有多种VTE危险因素(年龄40岁、VTE病史、肿瘤等)的大型手术患者中,致死性肺栓塞发生率高达5%。

  术后VTE的处理很麻烦,需随时观察、调整用药,以及提防血栓脱落。有证据表明,采取适当的预防措施,可将深静脉血栓的相对风险降低50%~60%,肺栓塞的相对风险降低近2/3。早期对住院患者进行全面的VTE风险评估,识别高危患者,及早进行预防,可以很大程度上减少VTE的发生!

  及早预防静脉血栓,我们应了解VTE发生的三大危险因素,即静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态。术中操作、药物及止血带等因素,可导致血管壁损伤。围手术期患者活动减少、术中制动、术后卧床均可使血流速度明显减慢,进而导致静脉血流瘀滞。麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活可导致高凝状态或血栓形成。此外,高龄、肥胖、恶性肿瘤等自身因素,也可使VTE发生风险增加。

  国内最新的VTE风险评估量表是由中华医学会外科学分会于2016年发表的。术前采用Caprini评估量表评估VTE风险,根据结果考虑是否需进行VTE预防。首先计算患者的风险评分,然后判断患者风险等级(表1)。

  表1 《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》血栓危险因素评估量表(2016版,点击可放大)

  国外最新的VTE风险评估量表是基于2013版的Caprini评分量表,与此前版本不同之处在于,它包括未在验证研究中测验但在文献中显示与血栓形成相关的其他风险因素。这些风险因素包括BMI>40、吸烟、需胰岛素治疗的糖尿病、化疗、输血以及手术时间>2小时。

  由于抗凝治疗可能导致潜在的出血并发症,对所有需药物预防的患者均应进行出血风险评估。出血危险因素包括:①一般危险因素(如活动性大出血、既往大出血史、伴随使用抗栓或溶栓药物等);②手术操作相关的危险因素(如手术步骤或解剖结构复杂、多处吻合口或血小板计数低等)。

  基础预防①术后建议患者抬高患肢,以防深静脉回流障碍;②鼓励患者勤翻身,下床活动,做深呼吸及咳嗽动作;③术后适度补液,多饮水;④改善生活方式,如戒烟、戒酒等。

  对于VTE风险高,但是存在活动性出血或有出血风险的患者,可给予物理预防主要利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少血液瘀滞,降低DVT的发生率。常见方法:①弹力袜;②间歇充气加压泵。弹力袜,脚踝水平压力建议在18~23mmHg(1mmHg=0.133kPa)。过膝弹力袜优于膝下弹力袜,其覆盖面积更大,预防血栓效果更好。间歇充气加压泵,建议每天使用时间≥18h。

  对于VTE风险高而出血风险低的患者,应考虑药物预防在使用药物预防的时候,外科医生应综合考虑患者出血和VTE的风险。普通肝素:①5000IU皮下注射,2次/d,可在术前2小时开始给药;②低分子肝素:皮下注射,1次/d(建议参照药品说明书,根据体重给药)。考虑出血风险,目前推荐术前12小时给药;③磺达肝癸钠:2.5mg皮下注射,1次/d,术后6~8h开始给药。磺达肝癸钠虽可降低DVT风险但同时会增加大出血风险,通常不建议该药用于普外科手术患者VTE预防的一线用药。

  特殊情况①肝脏手术:除伴有出血性疾病或明显正在出血的患者外,应在充分评估出血风险基础上,考虑应用VTE药物进行预防;②甲状腺切除术:不建议常规使用抗凝药物预防。

  [2] 2014版中国麻醉学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会编.北京:人民卫生出版社.2014;228-233.

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